产道损伤

　　什么是产道损伤

　　产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。产道损伤主要为分娩所致的软产道损伤，是产科常见的并发症之一，也是产后出血的重要原因之一。多发生在初产妇，尤其是高年初产妇。

　　临产前虽然产道会发生系列适应分娩的变化，变得利于胎儿通过，但由于胎儿巨大、产力过强、产程进展太快等因素影响，常在胎儿娩出之前宫颈或（和）阴道壁已发生裂伤。在胎头娩出时会阴保护不当、会阴水肿未行会阴切开或切口过小，均可能发生会阴裂伤。

　　在产钳助产、臀位牵拉、毁胎术、胎头吸引术时，如宫口未开全即强行助产，常可能造成严重的宫颈裂伤。产道损伤轻者可能发生出血及感染，重者可能损伤肛门括约肌或发生尿瘘、粪瘘。严重的宫颈裂伤可能使以后的妊娠发生流产、早产等，还可能延及子宫下段，发生子宫破裂。

　　导致产道损伤的原因

　　1、高危人群：软产道损伤多见于初产妇以及高龄经产妇初产妇会阴较紧，尤其20岁以下的初产妇，其发育尚欠成熟，加之精神紧张，神情焦虑，往往与接产者不能密切配合，而导致会阴撕裂，而高龄经产妇由于软产道的弹性及韧性相对较差，合并症较多，故亦容易发生损伤。产时急剧扩张易致深层组织的血管断裂形成血肿。

　　2、妊娠合并症：有妊娠合并症者易发生软产道损伤，有妊高征、妊娠合并血液病和肝肾功能损害的产妇，易发生外阴阴道水肿，扩张性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易发生裂伤及血肿。

　　3、分娩异常：如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、使用缩宫素不恰当，第二产程外加腹压致使胎先露下降的冲击力直接造成组织损伤。

　　医源性因素：

　　4、侧切指征和时机掌握不好

　　保护会阴不当，造成软产道损伤的指医源性因素有会阴切开征及切开时机掌握不好，会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。

　　5、助产手术操作不当

　　术者手法不正确或者着力点偏差，或术者与产妇配合差，不相协调，动作迟缓等都是直接造成产道软组织撕裂的主要因素。包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。

　　6、侧切伤口缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，对于会阴撕裂和会阴侧切者在修补缝合时，如留有死腔，或未正确缝合，伤口未缝到顶端。

　　产道损伤有什么表现

　　软产道损伤（laceration of birthcanal），分娩过程中，软产道（子宫下段、子宫颈、阴道、会阴）发生的裂伤。按部位分别称为子宫破裂、宫颈裂伤和会阴阴道裂伤（会阴裂伤），其中以会阴阴道裂伤最常见。

　　1、会阴裂伤

　　在分娩时最为常见。根据损伤的深浅分为三度。

　　会阴Ⅰ度裂伤：是指会阴皮肤处女膜阴道口黏膜的裂伤，未达肌层，一般出血不多。

　　会阴Ⅱ度裂伤：是指裂伤已达会阴体肌层，可累及阴道后壁甚至阴道后壁侧沟撕裂。裂伤常不规则，出血常较多。

　　会阴Ⅲ度裂伤：是指肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁裂伤。

　　2、阴道黏膜裂伤

　　多在阴道后壁裂伤，可延至阴道侧沟，甚至达阴道穹隆。

　　3、宫颈裂伤

　　宫颈裂伤多在两侧发生。宫颈前唇水肿者可在前唇发生断裂。宫颈裂伤严重者可达子宫下段，亦可能损伤及膀胱，偶可见子宫阴道部环形撕裂脱落。

　　如何诊断软产道损伤

　　1、会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内。

　　2、分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。

　　3、每位孕妇都有可能发生不同程度的产道裂伤，但如果胎儿太大、使用产钳生产、产道明显水肿或静脉曲张、难产、急产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者，都会增加严重裂伤的机会。

　　4、医师在检查会阴切口时，如果发现出血点并非只在会阴处，加上这时子宫收缩又很好，便要高度怀疑在产道上段有其他裂伤。产道裂伤有时候失血速度很快，而在伤口缝合完成前即需要输血。有时候在缝合后虽然伤口外观没有再出血，可是在裂伤较深处却形成血肿，即会导致产妇在产后病房发生生命迹象不稳定或会阴肿胀疼痛。

　　产道损伤怎么办

　　会阴裂伤：处理浅层的会阴阴道裂伤（Ⅰ度、Ⅱ度），一般以缝合止血为原则；如果裂伤深及肛门括约肌或直肠粘膜（Ⅲ度），就必须特别注意组织结构的复原，即直肠粘膜层的修补和肛门括约肌断端的接合，如此才不致于引起严重后遗症，甚至于影响大小便的功能。

　　1、浅表的Ⅰ度裂伤：用2‐0的肠线间断缝合，日后不用拆线。亦可用1号丝线缝合，术后2～3天拆线。

　　2、对Ⅱ度裂伤：阴道壁用0号肠线间断缝合。

　　手术步骤：首先阴道内放入一带尾纱布卷，以免子宫内的出血影响缝合裂伤。注意第一针缝合裂伤顶端以上约0.5cm，将断裂回缩的血管扎住，以免漏扎发生血肿。注意黏膜下深层组织止血，同时不要穿透直肠壁。裂伤简单的可连续性缝合，较复杂的最好间断缝合。

　　术后处理：术毕行肛诊，检查是否有缝线穿透直肠壁，若有则立即拆除，重新缝合。肌层组织用0号肠线间断缝合，皮下组织及皮肤可一起用4号丝线间断缝合，皮边回针，以使伤口对合好，利于愈合。对阴道裂伤不整齐，且裂伤较深者，缝合后为预防渗血，可置入阴道一油纱布卷，起压迫止血作用，于产后24小时取出。

　　3﹒Ⅲ度裂伤损伤：这个裂伤部位较多，有直肠前壁黏膜、肌层、肛门括约肌、会阴体浅层肌肉及皮肤黏膜。在修复前必须仔细检查裂伤的情况，弄清解剖关系，然后按其解剖层次进行缝合。术前给予0.5%～1%普鲁卡因局麻必要时加用哌替啶100mg止痛。

　　宫颈裂伤：会选择缝合的方法止血，且宫颈裂伤严重者要检查子宫下段，除外子宫破裂。（注：所有裂伤都会缝合，且在刚分娩后暴露十分方便。）

　　处理：宫颈如有半月形或环形坏死组织清除，残端用0号或1号肠线将残端的内外缘缝合或做锁边缝合。术后给予抗生素预防感染。

　　宫颈裂伤缝合手术操作：用两把卵圆钳钳夹宫颈裂伤的两侧，并向外牵拉，充分暴露裂伤的顶端，用0号或1号肠线间断缝合宫颈全层，第一针超越裂口顶端0.5cm，最后一针距宫颈边缘约0.5cm即可，以免宫颈回缩后引起狭窄。

　　子宫裂伤：医师一方面使用子宫收缩药物促进子宫收缩，更需同时注意是否因为子宫破裂引起内出血，尽快予以处理。

　　小的子宫破裂可缝合修补裂伤，但如果是大的子宫破裂，发生不可控制的子宫出血要行子宫切除术，也可同时行输卵管结扎术。建议行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。

　　同时，软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮引流，阴道填塞止血也是有效的，如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞。

　　术后处理

　　1、用1 ∶1000苯扎溴铵冲洗外阴，然后用75%酒精擦洗每日2次，保持外阴清洁。如有大便溢出，则立即冲洗及消毒外阴。

　　2、术后3～5天进无渣饮食。

　　3、给予阿片酊0.5ml，每日3次，或用复方樟脑酊2ml，每日3次，以控制5日内不大便，利于伤口愈合。

　　如何预防产道损伤

　　1、好宣传教育及预防保健工作

　　鼓励计划的妇女孕前多参加体育锻炼，多参加体力活动，增强皮肤肌肉弹性，防止过胖。

　　加强产前健康教育及分娩常识宣教工作。

　　2、做好产检工作

　　加强围产期保健，认真做好产前检查工作，积极防治妊高征及其他合并症，做到早发现早治疗。妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无存在该情形。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或行剖宫产。

　　产检时，指导骨盆正常、胎儿体重估计在4000g以下，有条件自然分娩的孕妇，在预产期前1～2周做提肛运动，每日1～2次，每次5～10min。

　　3、做好指导产妇配合工作

　　改变传统的只注重产前检查及分娩纯生物医学因素，把心理咨询、疏导、普及孕产期知识纳入产科工作程序，帮助孕产妇消除恐惧、焦虑、急躁等不良心理，以最佳心理状态待产，转被动主动使分娩自然、正常、健康的完成。

　　步骤：

　　首先要与产妇进行广泛交流，相互沟通消除思想顾虑及紧张情绪：指导产妇在分娩过程中如何合理运用腹压，如何配合助产人员，以减少产道的损伤。

　　在第一产程中指导产妇采取自由体位，宫缩时不要向下屏气。鼓励产妇进清淡易消化的食物，以保持旺盛的精力和体力。

　　在第二产程中，由于疼痛加重，情绪易波动，助产人员应耐心安慰，做好指导工作，指导产妇在宫缩时先深吸一口气，然后分两次使用腹压向下用力屏气，间歇时给予鼓励与安慰，使其增强信心；当胎头着冠时，指导产妇在宫缩时张口呼气，切勿运用腹压，在宫缩间歇时，可令产妇轻轻屏气，使胎头与宫缩间歇期缓慢娩出，可避免或减少软产道损伤。

软产道损伤

　　什么是软产道损伤

　　1.产道损伤的定义

　　产道主要由骨盆和软产道构成，其中后者主要由宫颈、子宫峡部等部位组成。而产道损伤大多是因生产而造成的软产道伤害，也是造成产后出血的重大因素。该损伤在产科并发症中并不少见，主要发生在生头胎的女性身上，特别是年龄较大但又是第一次生产的女性。

　　2.多因素可导致损伤

　　即使产道在生产前已经为孩子的娩出做好了准备工作，但存在诸多因素可能会导致子宫颈、阴道受到撕裂，如：宝宝体积过大、分娩时用力过度等。另外，在孩子头部娩出的过程中，会阴部位的保护措施不到位、会阴水肿没有侧切或者切口太小等，也可能造成该部位的撕裂。

　　3.严重损伤可影响怀孕

　　在进行毁胎术以及一些助产行为（如使用产钳、对臀位进行牵引、吸胎头）时，倘若宫口未开就进行助产，那么宫颈裂伤的几率就非常大，症状也会比较严重。而宫颈严重撕裂会对以后怀孕产生影响，易出现流产、早产的情况，而且子宫峡部也有被牵连的危险，从而出现子宫破裂。

　　软软产道损伤的原因

　　1.高危人群

　　此类伤害常发生在生头胎的和年龄大的产妇身上。生头胎的女性会阴部位偏紧，特别是年龄还不到二十的女性，她们发育还不完全成熟，加上压力大、紧张、焦虑等不良情绪，常不能很好地配合接产医生，从而出现会阴裂伤问题；而年龄大的产妇因为产道的弹性差、合并症偏多，所以有也可能出现裂伤问题。

　　2.妊娠合并症

　　存在妊娠合并症的产妇极有可能出现此类伤害。如果产妇肝肾功能有异常，或者妊娠期出现过高血压等疾病，那么极有可能出现外阴水肿、弹性变差、血凝能力变差等问题，相应的出现撕裂、血肿的可能性极大。

　　3.分娩异常

　　当出现急产、总产程时间长于24h、第二产程长于120分钟、胎儿头部位置不正常等情况时，会直接致使组织出现伤害。在第二产程时，外加腹压迫使胎盘先露下降的冲力，也可能会对产道造成伤害。

　　4.侧切不恰当

　　会阴切开的时间没有控制恰当：过早进行了此项手术造成伤口出血量多；或者切开的指症没有把握好时，切口偏小导致分娩时出现严重损伤。

　　5.助产措施不当

　　实施手术的医护人员操作不正确、着力点出现失误，或者与产妇合作情况不佳、动作不敏捷等都是导致裂伤的主要原因。在助产设备中，吸引器、产钳等都会对产道造成一定程度的伤害，特别是产钳。

　　6.侧切伤口处理不正确

　　当缝合切开的伤口时，医护人员没有对其完全止血、子宫颈或阴道内存在撕裂但却没有发现、处理、缝合错误等都会给阴部位带去伤害。

　　软产道损伤的症状

　　此类损伤所发生的部位通常是子宫、子宫颈、会阴三处，其中会阴处发生撕裂的几率最高。

　　1.会阴裂伤

　　按照受伤的程度可以分成三个等级：Ⅰ度裂伤——肌肉部分没有受伤，只是在该部位的皮肤、处女摸、粘膜等发生撕裂，出血情况较轻。Ⅱ度裂伤——肌肉组织已经出现了损伤现象，伤势可牵连到阴道后壁及侧沟。Ⅲ度裂伤——肛门的括约肌出现部分或是全部撕裂，甚至Denonvilliers筋膜、直肠前壁也受到伤害。

　　2.阴道粘膜裂伤

　　通常是阴道后壁出现受伤的现象，有些患者伤势会扩展到侧沟、阴道穹隆。

　　3.宫颈裂伤

　　此类伤一般出现在宫颈两边，如果该部位的前唇本身就有肿胀的情况，那么就有可能出现断裂的危险。如果裂伤程度十分严重，那么伤势甚至会延至子宫峡部，膀胱也存在裂伤的几率，有极少数还会出现子宫或阴道因环形裂伤而脱落的情况。

　　如何诊断软产道损伤

　　1.会阴阴道受伤情况较重时，伤势可累及穹窿、阴道两边的缝隙，有的甚至还会达到盆壁；假若阴道深处接近穹窿的地方出现严重裂伤，那么该部位的血肿情况将有可能累及阔韧带处。

　　2.在生产时，子宫颈处通常都会有裂伤，而裂伤程度因人而异：程度轻的不会有大出血，伤痕也很浅，一般不会认为是宫颈裂伤；如果宫颈扩还没有扩张好，而胎儿已经快速通过此处，那么出血情况会比较严重，严重时会累及子宫峡部和阴道穹窿。

　　3.生产所导致的裂伤一般都无法避免，但是如果有胎儿过大、使用助产工具、急产或者难产等情况，那么裂伤的几率会有所提高。

　　4.如果子宫收缩正常，并且出血问题除了会阴处还出现在其它部位，那么就很就很有可能是产道上段出现了问题。有些撕裂出血的情况会比较严重，流血速度非常快，因而在伤口未处理好之前需要输血。有的伤口在缝合后外表无出血的现象，但在其深处已有血肿现象，这将会造成产妇在分娩后有生命迹象不稳定或者会阴部位肿痛的情况。

　　软产道损伤的处理

　　1.会阴损伤

　　Ⅰ度、Ⅱ度都是属于浅层损伤，所以通常只需要缝合伤口，达到止血的目的即可；倘若是达到Ⅲ度损伤，就说明括约肌、直肠已经出现了损伤，此时就需要注意受伤部位的恢复，即对直肠受伤层面进行修补、对括约肌断裂处进行缝合，避免出现情况严重的后遗症，以致排泄都出现问题。

　　（1）Ⅰ度损伤

　　如果选择2-0的肠线作缝合线，那么伤口愈合后也不需要拆线；也可以选择1号线，但是在2到3天之后要进行拆线工作。

　　（2）Ⅱ度损伤

　　选择0号肠线对受伤的阴道壁进行缝合，无需拆线。

　　· 手术步骤

　　先将一卷带尾纱布塞入阴道里，防止子宫中流出来的血妨碍手术工作。在缝合时的头一针要距离伤口的上段大概5毫米左右，把出现断裂、萎缩情况的血管扎好，防止因遗漏而出现血肿现象。在对黏膜下的组织进行止血工作时，不要穿透直肠壁，避免造成二次伤害。简单裂伤情况可以选择连续缝合；假若情况偏复杂，则需要间断式缝合。

　　· 术后处理

　　手术完成后要对肛门进行检查，看在缝合时是否有缝到直肠壁，假若确实牵连到直肠壁，就应当马上拆线，再次缝合。缝合肌层组织时要用0号线，采用间断式缝合；皮下以及皮肤处可以选择4号线，采用间断式缝合、皮边回针，方便伤口的对齐和愈合。倘若阴道处的伤口不整齐、伤势偏深，为了避免缝合后再次流血，可以往阴道里置入纱布卷以迫使伤口不再流血，注意要在24H后将其拿出。

　　（3）Ⅲ度损伤

　　此程度的伤害可能会出现多个受伤部位，比如直肠前壁、括约肌、皮肤黏膜等。在进行治疗时一定要细致地查看伤势，再按照规定来缝合。在手术前可使用普鲁卡进行局部麻醉，并可视情况添加0.1g哌替啶进行止痛。

　　2.宫颈裂伤

　　一般通过缝合伤口以达到止血的目的，假若是伤势严重，还要对子宫峡部进行细致的检查以及时发现是否存在子宫破裂。所有的撕裂部位都要进行缝合，并且在刚生产完后这些伤口会非常容易发现。

　　· 处理

　　如果有环状或半月状的坏死部位，那么残端应该选择0号或者1号线进行里、外边缘的缝合或者是锁边，手术结束后要使用抗生素避免感染。

　　· 手术操作

　　使用钳子夹住裂伤的两边，向外拉以使伤口的顶端能够完全显露出来，再用0或1号线进行缝合。头一针一般要比顶端高半厘米，最后一针要跟宫颈边缘相距半厘米，防止宫颈收缩而导致狭窄。

　　3.子宫裂伤

　　一边通过药物促进子宫收缩，另一方面要细致观察子宫有没有内出血现象，如果有就要赶快进行治疗。倘若破裂情况较轻，则可以选择缝合的方式进行处理；但倘若情况严重，遇到无法控制的大出血时，就需要切除子宫，且可以进行结扎。

　　· 手术操作

　　建议患者选择筋膜内子宫切除术，这样可以减少对膀胱等部位的伤害。手术时，最好先处理子宫切口，减少失血量；然后可放置阴道引流管，来帮助医生观察出血情况。此外，如果出现了血肿，那么就要将血肿部位切开，并进行清除积血、止血、缝合等操作。假若血肿情况持续加重，则可以考虑介入性血管栓塞。

　　· 术后处理

　　1.用1:1000的苯扎溴铵对外阴部位进行清洗，再用75%的酒精每天擦洗两次，保持该部位的洁净。倘若沾上了大便，应当马上进行清洁、消毒。

　　2.此外，手术结束后的3到5天内应当选择无渣饮食。

　　3.每天服用0.5毫升的阿片酊，3次/1天；也可以选择服用复方樟脑酊，3次/1天，2毫升/1次。通过上述方法，可以达到5天内无需排便的效果，帮助伤口的恢复。

　　如何预防软产道损伤

　　· 预防方法

　　1.普及预防保健措施

　　增强女性对分娩的重视，建议有怀孕计划的女性在孕前多运动，增强体力，提高皮肤、肌肉的延展性，避免肥胖。

　　2.做好产检工作

　　在围产期阶段一定要定期产检，做好妊高症等合并症的防治工作。在怀孕时，应当查看胎儿个头是否过大或者孕妇是否有分娩过个头较大的胎儿。倘若患有糖尿病，应当及时治疗，并且在怀孕36周之后，根据胎儿的生长情况、胎盘的功能以及病情，来选择分娩方式。产检时，骨盆无异常现象、胎儿重量低于4kg等能够顺产的孕妇，应当在预产期前的7-14天内适当地进行提肛锻炼，1-2次/1天，5-10min/1次。

　　3.指导好产妇如何配合医生工作

　　改变传统观念，不再局限于关注产检情况及单纯地生物医学因素，应当将心理咨询、妊娠知识的普及等工作都囊括进产科工作中来，使孕妇、产妇在怀孕期间保持良好的心情、健康的心理状态。

　　· 具体步骤

　　1.怀孕阶段

　　积极与产妇进行沟通，帮助其减少心理负担，放松心情；指导产妇在生产时怎样恰当地用力，如何配合助产师，将损伤降到最小。

　　2.第一产程

　　医生应当帮助产妇在此阶段选择自由体位，并且不要在宫缩时向下屏气。此外要鼓励她们食用一些清淡容易消化的食物，以保证有足够的体力来完成分娩。

　　3.第二产程

　　在此阶段，痛感会更加严重，情绪也非常容易起伏，助产师要耐心鼓励，做好指导工作：让产妇在宫缩时先深呼吸，再分2次向下屏气，使用腹腔压力帮助生产，间隔时对产妇进行安慰、支持，提高其信心；当胎头着冠时，让产妇在宫缩时张口呼气，不要运用腹腔压力，在宫缩停顿时，再让其轻轻屏住呼吸，让抬头在此期间慢慢分娩出来，这样能够减少甚至避免损伤。

　　预防产道裂伤的运动

　　· 凯格尔运动

　　此项运动的主要动作就是提肛，它不但能够重塑会阴处的弹性，而且能提高骨盆底部肌肉的张力，避免产后阴道松弛而导致的尿瘘。

　　在首次锻炼时，可以在小便中途时憋尿，数秒后再放松继续排泄，重复几次就能让初试者确定是哪些肌肉群在运动，有利于日后的锻炼。熟悉了方法后，就可以随时随地进行该运动。一般先进行收缩动作，持续5s后放松并重复，以10次为一组，每天做4组。

　　· 会阴按摩

　　此伤一般出现于会阴的下半部位，所以在孕后期，可以每日对该部位进行按摩，从而提高该部位的延展能力。

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