统计咨询：女性不孕症

背景

• 不孕症是指频繁无保护性交一年后无法怀孕
• 它发生在全世界约 15% 的育龄夫妇中，在发展中国家更为常见
• 不孕症的原因可能是多方面的，包括：
  • 男性和女性因素合计约 40%
  • 男性因素不孕症约占26%-30%
  • 约21%-25%的排卵障碍
  • 输卵管因素在14%-20%左右
  • 宫颈/子宫/腹膜疾病约占10%-13%
  • 特发性约 25%-28%
• 诊断通常基于病史和体格；双方同时评估

女性发病机制

• 排卵障碍不孕症
  • 当卵巢因下丘脑功能障碍、多囊卵巢综合征 (PCOS)、卵巢衰竭和/或高催乳素血症而无法定期产生成熟卵母细胞时发生
• 当输卵管由于以下原因无法捕获排卵和/或运输精子和胚胎时，就会发生输卵管因素不孕症：
  • 盆腔炎 (PID) 和/或性传播疾病 (STD)
  • 子宫内膜异位症 与子宫碎屑逆行有关
  • 腹部或盆腔手术留下的疤痕
  • 子宫肌瘤导致输卵管角和间质部分闭塞 
  •  输卵管炎相关的盆腔结核
• 当子宫不能让胚胎着床和/或不能支持正常的胚胎生长和发育时，就会发生子宫因素不孕症，原因是：
  • 先天性子宫异常
  • 子宫内膜息肉 
  • 子宫内粘连，子宫肌层与对侧子宫壁粘连
  • 子宫平滑肌瘤
• 由于宫颈粘液质量/数量减少或宫颈锥切，宫颈无法捕获或将精子输送到子宫和输卵管时，就会发生宫颈因素不孕症

病史和体格检查

• 不孕史
  • 不孕持续时间
  • 月经史
  • 性活动，包括性交的频率和时间（与周期有关）
  • 以前的避孕方法（尤其是 宫内节育器）
• 既往病史
  • 以前异常的巴氏涂片
  • 接触性传播疾病
  • 内分泌失调
  • 子宫内膜异位症
  • PCOS或原发性卵巢功能不全
  • 盆腔结核
  • 肌瘤
  • 化疗或盆腔放疗
  • 遗传疾病（特纳综合征）
  • 以前的怀孕/结果
  • 先前的骨盆/腹部手术

• 身体的
  • 测量身高/体重
  • 评估皮肤 -多毛症 （面部和/或胸部的痤疮可能表明雄激素过多症）；白癜风可能表明自身免疫系统性疾病
  • 评估甲状腺异常
  • 评估乳房变化
  • 检查腹部器官肿大、腹水、手术疤痕
• 进行骨盆检查，评估：
  • 阴道、宫颈或附件异常
  • 子宫的大小、形状、活动性和位置
  • 后路死角结节或压痛（可能表明子宫内膜异位症/结核病）

诊断

• 指示不孕症评估
  • 对 35 岁以下无已知不孕危险因素的女性进行 1 年的频繁无保护性行为后
  • 在与年龄 > 35 岁的女性和/或已知临床原因或不孕易感因素的夫妇中，频繁无保护性交 6 个月后  
  • 立即在 > 40 岁的女性中，或者如果有明显的不孕/不孕原因

• 评估排卵功能的初步评估
  • 黄体中部血清孕酮水平 （在 28 天月经周期的第 21 天 > 6 ng/mL 表明排卵）
  •  通过排卵试剂盒评估尿黄体生成素
  • 基础体温图表 不再被认为是排卵的可靠指标，不推荐用于评估排卵
• 评估输卵管通畅
  • 子宫输卵管造影 (HSQ) 和子宫输卵管超声造影 (HYCOSY) 可能有助于诊断复发性流产/不孕症
  • 腹腔镜和染色管 可以检测输卵管通畅或近端/远端输卵管闭塞性疾病

• 测试卵巢储备
  • 在周期第 2-4 天评估促卵泡激素 (FSH) 和雌二醇水平
  • 克罗米芬（clomid）柠檬酸盐激发试验 可能有助于预测通过不孕症治疗实现临床妊娠的能力
  • 血清抗苗勒管激素水平 可能有助于预测体外受精 (IVF) 女性对促性腺激素刺激的反应
• 检测疑似子宫异常
  • 宫腔镜检查被认为是诊断和治疗的权威方法
  • HSG 和 HYCOSY 或盐水输注超声组织成像 (SIS)
• 检测疑似盆腔异常
  • 经阴道超声 可能有助于检测子宫内膜异位症和盆腔/附件粘连
  • 腹腔镜检查 可用于确认对微创检查结果不确定的女性的诊断
• 其他测试包括
  • 血清促甲状腺激素 (TSH)
  • 催乳素水平
• 子宫内膜活检不适用于检测黄体期缺乏

管理

• 不孕症的治疗基于根本原因
  • 对于无排卵（世卫组织已将无排卵分为几组）
    • 世界卫生组织 I 组：促性腺激素性性腺功能减退症（下丘脑垂体衰竭）：
      • 如果 BMI < 19，建议增加体重和/或适度运动
      • 一线治疗包括使用具有促黄体激素活性的促性腺激素诱导排卵或脉冲式施用促性腺激素释放激素
      • 二线治疗是IVF
    • 世卫组织 II 组：正促性腺激素正雌激素无排卵（PCOS）：
      • 如果 BMI ≥ 30，减肥可能会改善妊娠结局。
      • 一线治疗包括用克罗米芬、二甲双胍或两者兼用诱导排卵
      • 二线治疗可能包括腹腔镜卵巢钻孔或促性腺激素诱导排卵 
      • 三线治疗是IVF
    • 世界卫生组织 III 组：高促性腺激素性低雌激素无排卵（原发性卵巢功能不全），一线治疗是用捐赠的卵母细胞进行体外受精
  • 对于高催乳素血症性闭经，治疗包括使用多巴胺激动剂（如溴隐亭或卡麦角林）治疗
  • 对于输卵管疾病：
    • 输卵管显微手术或腹腔镜输卵管手术可恢复轻度输卵管疾病患者的输卵管通畅
      • 对于输卵管积水患者，在体外受精前考虑腹腔镜输卵管切除术
  • 对于闭经和宫腔粘连，提供宫腔镜粘连松解术以恢复正常月经并增加受孕的可能性
  • 对于子宫内膜异位症相关的不孕症，选择包括手术或辅助生殖技术 (ART)
  • 对于特发性不孕症：
    • 建议患者尝试自然受孕2年；增加受孕机会：
      • 接近排卵期的定期无保护性交（每周 2-3 次）
    • 在受孕窗口期间（前 5 天和排卵日）多天性交 
  • 在预期管理失败 2 年后考虑体外受精
  • 特发性不孕症患者不应常规进行宫腔内人工授精 (IUI)
• 卵巢过度刺激综合征 (OHSS)
  • 约 1.4% 的 IVF 周期报告
  • 被认为是ART中受控卵巢过度刺激引起的最严重并发症
  • 症状范围从轻度腹胀到器官衰竭或死亡

预后

• < 40 岁且有规律、无保护性交的可生育女性的受孕概率：
  • 每个生殖周期 20%-25%
  • 前 6 个月内 60%
  • 1年内84%
  • 92% 在 2 年内
• 与不孕症女性受孕机会增加相关的因素
  • 不孕时间短
  • 以前的生育能力
  • 年龄 < 40 岁
  • 理想体重指数（> 19 和 < 30）
• 不孕症治疗后的总妊娠率约为 50%
  • 定时性交后 5%
  • IUI 超排卵后 10%
  • ART 后 15%-25%

生育力保存

• 在接受癌症治疗的患者中
  • 考虑对青少年/育龄患者进行卵母细胞/胚胎冷冻保存，这些患者因计划中的癌症治疗而有不孕风险
  • 考虑对需要紧急化疗或放疗的患者进行卵巢组织冷冻保存（没有时间进行卵母细胞刺激和取卵）

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