请教一下各位老师，临床上有附子与半夏、贝母、瓜蒌同用的情况，您怎么看？

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既然古代医家明确提出了十八反十九畏，说明这些禁忌是从实践中得来的，所以该谨慎的还要谨慎，况且这些禁忌还进入了《药典》，进入《药典》就提示具有了法律意义，所以不可胡来。附子和半夏同用的案例出自《金匮要略》，其他医家也有应用，宋金以后才有了十八反，说明是张仲景以后的医家总结出来的。你搜索那些违反十八反的方子，几乎没有人应用。违反十八反确实会有副作用，我和我的同事都遇到过，不能大意。那些忽悠人乱用药的人实际上是在害人。

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除了医术问题，经验问题，还有运气问题(运气问题不是光指医生运气，也包括患者)，如果一方或者双方运气极凶，那就……，谈医色变。其实十八反早就有人有意无意地用上了，有的是为了再次检验，有的是仗艺高而胆大而用反药，有的用了反药自己还未意识到〈有出了问题的，也有歪打正着起到意外作用〉。这些故意丶无意的例子都说明反药不是绝对的，并且与医患的运气也有关系。

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辨证施治，用药经当，灵活运用，不拘泥于形式。才是中医药的出路。从现代临床看，十八反并不完全正确。敢于打破常规，我敢说才是好医生。因为他对药性和病症已经烂熟于心，胸有成竹，所以才敢用这种药。

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根据药理分析，十八反主要指药性相反，十九畏指的是能互相抵消药效，不一定是说有毒，后人不懂，大惊小怪，还奉为禁区，吓得目瞪口呆。

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此方是温下寒痰之妙方，附子温化五脏六腑之经水，半夏等皆祛痰良药，故非常适会温下寒疾，……

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某名医治冠心病就同时用这四味，这方我也服用过，没事。对古人的经验，也要根据实际重新检验。

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毒药良药实际上分清君佐，掌握好分量，不但无害，而且治大病。再说，中药的配伍是利用各味中药的功效，各司其职，相抑，相扶，相生，相克，达到治病的目的。

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不要迷信十八反，处方要以现代药理实验为准。

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中药十八反，十九畏，妊娠忌服，还有有毒性中药用量上，都得按照规定说明使用的，老祖宗留下的训言，有待研究开发，不能甩开常规乱用，前几年我村村民马某，腿疼痛不能自理，就找了中医给开了几剂中药，喝后病情显轻，又去抓了几剂药，其中药中有毒性特强的马前子[另包]，分清了让喝几次，同时也给他讲明了马前子有毒的，不能随便多用，他轻视了这些细节，为了让疼痛好快点，三天用量的马前子一顿喝了，喝后就出现了症状，浑身抽搐，口吐白沫，成休克状态，经过抢救无效死亡，大家一定要接受这次教训，在用有毒性药物时一定要听从医师讲的用量，不能随意更改，造成终身遗憾的后果。

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二生汤是什么？查一下就明白了。

中医王庆国分享

同意楼上观点。不反也不畏，量病都可用。不过不是李时珍首倡的，是孟昶蜀本草首载，不可信。

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附子和乌头虽是一株植物的侧根和主根，十八反言乌头反贝母，瓜蒌，半夏，白蔹，白芨。因为乌头附子大热伤津液，其他贝母，瓜蒌等润燥清热，所以性质相反。但是，不求附子热燥，其他凉润的性质来合用也是可以的，如治寒饮上逆腹痛的赤丸方中，乌头与相反药半夏同用，相反相成，以增强散寒化饮降逆之功。

梁茂新分享

据文献考证，中药十八反始见于敦煌莫高窟藏经洞出土的南北朝时南梁陶弘景撰著的《本草经集注》序录残卷写本，此残卷现藏于日本龙谷大学图书馆，晚清罗振玉在日本见到此残卷，影印带回，后由群联出版社出版。认真翻阅此书，便知《儒门事亲》的“十八反歌“显系晚出，因为十八反就记载其中。不过，因《神农本草经》序录中有“药有单行者，相须、相使者……相反者"，推知本草第一书当有十八反内容，不然不可能有药物“相反”的记载。进而可以判断，明清至今辑复的不同版本的《本草经》中，没有十八反的内容，与不了解上述情况有关。因此，应当基于上述讨论十八反相关学术问题。

所谓"附子与半夏、贝母、瓜蒌同用的情况”，实际就是歌诀中“半蒌贝蔹及攻乌”的解读，可以确认，原始十八反中并无附子，与附子本身是否有毒无关。现今《药典》一部明确附子反乌头，主要基于附子与乌头为同一植物来源。

其实，与乌头同植物的药物尚有天雄、侧子、乌喙、射罔诸品，如果将这些内容全部纳入，那就不是原始十八反了。

根据早期文献，乌头包括川乌头和草乌头，但瓜蒌皮、瓜蒌子、全瓜蒌、天花粉究竟为哪一种，后世也众所纷纭。关于贝母，《药典》收入川贝母、浙贝母、平贝母和伊贝母四种，全部列入十八反之中，也有待商榷。

可以注意到，在历代方书中，附子与半夏、贝母和瓜蒌配伍者并不少见。但因当今已视为相反关系写入《药典》中，故使用时当准备承担可能引起的不良反应和法律风险。

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附子，乌头子根炮制而来。虽说“半蒌贝敛及攻乌”，但一般而言，药用所用的附子已经经过了不同方式的炮制，如黑顺片和白附片都是经过在胆巴中浸泡数日，并长时间煎煮之后的加工品，其生品主要有毒的成分双酯型碱成分大多经二次水解成几无毒性的乌头原碱，次乌头原碱等成分，而对药性药效几无影响，这类配伍半夏等18反禁忌的药物，也几乎不会增加附子的毒性。

而附子的炮制品还有盐附子，炮附子，淡附片等，这三类炮制品没有经过高温长时间煎煮，相对而言所含的双酯型碱类和单酯型碱类的毒性成分含量较多，配伍半夏等药物就容易激活附子的毒性造成中毒。

如果黑顺片，白附子的炮制不规范，保留的有毒成分过多，也可能配伍引起中毒反应。而且本草名言十八反，造成中毒就是处方人和调配人的责任了。

又因为附子是大热之品，而天花粉，瓜蒌，白及等药材寒性颇足，同时使用时若配伍，相互药性为抵消，功效大打折扣而无法发挥自身优势。

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十八反最早见于张子和《儒门事亲》，列述了三组相反药，分别：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参（南、北）、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。

那么，《儒门事亲》是什么年代的呢——金代。

可是，最大的问题是，这个说法中，把乌头列进去了，没有专门提附子。附子是什么呢，乌头的附根啊。

而且临床上，有很多的方子，附子跟半夏是合用的。

现在，主要的解释是附子经过了系统的炮制，而且毒性也要比乌头小的多。具体是什么情况，我也说不好。反正，用附子配伍半夏可以。因为十八反里没说。用乌头配是绝对不敢的。

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无论古今，既有反药同用可产生毒性反应的论点和报道，也有反药同用不仅无害，反而能够增强疗效的实例。

近现代有人从10部清代方书中找到含十八反配伍处方85个，主治痈疸、痿瘤、瘰病、痞疾、中风、惊痫等疑难杂病。而以国医大师蒲辅周、江苏名医朱良春等为代表的临床大家也认为十八反药物若辨证准确、运用得当，确能治愈疾病。名老中医干祖望在《茧斋医话》中提及自己运用藻草的经验为“喜欢海藻与甘草并用，取其药力的加强，当然胃气薄的病员，就不宜用了”。还有一些疑难杂症，例如甲状腺方面的疾病，或者是大家常说的“梅核气”等，通过临床辨配伍使用海藻与甘草，都有非常好的疗效。

关于十八反出现严重毒性反应的报道其实很少，但是在中医学两千多年的发展历程中，相反药性没有被淘汰，并且延续至今，就在于它可能揭示药物配伍禁忌的客观规律。反药使用可能确实会产生中毒的后果，也有可能是中药本身的毒性。

事实上，除了海藻和甘草不属毒性药外，其他的每一对反药中都包含有毒中药。如甘遂、大戟、芜花、藜芦、乌头、生半夏都是有一定毒性的中药。在使用过程中，若是配伍不当，或是剂量偏差，对人体可产生毒副作用。

中医张激扬分享

遍览中医医籍，用相反相畏药配伍成方者比比皆是，尤其是当代，临床运用越来越普遍。于是，这个问题就成为医、药、患者三方间一个常常发生的矛盾。似有必要从临床实践的角度，从医药两方面进一步论证，以求得共识。

据统计，在《伤寒论》、《金匮要略》、《千金翼方》等中医宝典里，相反药同用的处方达560多首之多，
而明代的《普济方》中则收载了248个反药方剂，可谓是中医反药畏药方剂的集大成之作。

当代老中医李可在运用“反药”“畏药”方面给了人们有益的启示。他创制的“三畏汤”就是由肉桂、赤石脂；公丁香、郁金；人参、灵脂三对相畏的药组成，他总结说：“余使用本方42年，平均日用3次以上，则已达4万次以上，未见相畏相害，且有相得益彰之效。对难症痼疾，一经投用，便入佳境。”他在书中对三对相畏药分别作了详细的引征与说明，从古代诸家到现代名医，从理论到临床，从医理到现代药理研究，毫无疑问地肯定：疗效显著。

当代名医姜春华也是善于同用人参五灵脂治肝脾肿大的高手。

国医大师

朱良春老先生临床60年来，海藻甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（党参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

时代呼唤新的“十八反”、“十九畏”中药毒性研究成果，相信当代人定能集既往医药学研究之大成，开现代药理研究之新河，为中医事业再创辉煌。

宝莱6953922973035分享

中医药里边，那是仁者见仁，智者见智，要看是啥老师传授地，更要看那是啥徒弟，更难得的就是个悟性。悟性之中出名医，用药也如此。

山曼路分享

前段时间曾因胃胀胃痛呕恶用生附片30克清半夏20克配其他中药煎汤连服5剂，效果不错，比服西药强多了。但生附片须先煎1.5小时，口偿没麻口后再下他药共煎，有的人畏附如虎，缩手缩脚，用附子最紧要的是使用方法与对症用药，凡药不对症，差之千里。

识见闻分享

违背中药十八反和十九畏用药配五，如果病人被治疗好了可以说你有创新，但是如果病人一旦出了事，你就要承担相应的法律责任和民事赔偿吧！

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